การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (Root cause analysis หรือ RCA) เป็นแนวทางที่เป็นระบบที่ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญหรือช่างซ่อมบำรุงทั่วไปเพื่อระบุสาเหตุหลักที่สำคัญของปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายในการปฏิบัติงาน กระบวนการ หรือระบบต่างๆ
เป้าหมายของ RCA ไม่ใช่แค่เพื่อแก้ไขอาการผิดปกติเท่านั้น แต่ยังเพื่อค้นหาสาเหตุหลักที่อยู่เบื้องหลังปัญหาเพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ เพราะการระบุถึงสาเหตุที่แท้จริงก็จะช่วยลดโอกาสที่ปัญหาจะเกิดขึ้นอีก
1. ทำความเข้าใจการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (RCA)
- ความหมาย : RCA หมายถึง วิธีการแก้ปัญหาที่มุ่งระบุสาเหตุที่ลึกที่สุดของปัญหาหรือเหตุการณ์ จุดเน้นอยู่ที่การป้องกันปัญหาในอนาคตมากกว่าแค่จัดการกับปัญหาที่เกิดขึ้นในทันที โดยจะเจาะลึกปัญหาไปเรื่อยๆ โดยตั้งคำถามว่าทำไมถึงเกิดขึ้น จนกว่าต้นตอของปัญหาจะถูกแยกออกและสามารถแก้ไขได้
- การใช้งาน : RCA ถูกนำมาใช้ในอุตสาหกรรมต่างๆ เช่น การผลิต การดูแลสุขภาพ เทคโนโลยีสารสนเทศ การจัดการโครงการ และอื่นๆ นอกจากนี้ยังสามารถใช้ได้กับสถานการณ์ต่างๆ ตั้งแต่เหตุการณ์ด้านความปลอดภัย อุปกรณ์ขัดข้อง ความล่าช้าในการผลิต ไปจนถึงข้อผิดพลาดทางการแพทย์ และความไร้ประสิทธิภาพของกระบวนการ
2. หลักการสำคัญของ RCA
- ให้ความสำคัญกับระบบมากกว่าปัจเจก : RCA เป็นหลักการที่มองว่า ปัญหาเป็นส่วนหนึ่งของระบบที่ใหญ่กว่า โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหา และเข้าใจว่าสาเหตุที่แท้จริงมักไม่ใช่ความผิดของส่วนประกอบหรือบุคคลในระดับปัจเจก แต่ปัญหาส่วนใหญ่มักจะเกิดจากความผิดของระบบ
- การวิเคราะห์ซ้ำอีกรอบ : แทนที่จะมองหาสาเหตุและแก้ไขเพียงครั้งเดียวจบ RCA มักจะมองลึกเข้าไปเรื่อยๆ เป็นที่เข้าใจกันว่าการลบสาเหตุหนึ่งออกอาจป้องกันปัญหาได้ชั่วคราว แต่การกำจัดสาเหตุหลายประการสามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้
- ไม่มีการตำหนิ : หลักการพื้นฐานของ RCA คือ การมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขกระบวนการและระบบ ไม่ใช่การตำหนิบุคคล แนวทางนี้ส่งเสริมการสื่อสารและความร่วมมือที่ซื่อสัตย์มากขึ้นในระหว่างการวิเคราะห์
3. กระบวนการ RCA
- การรวบรวมข้อมูล : ขั้นตอนแรกใน RCA เกี่ยวข้องกับการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาและบริบทที่เกิดขึ้น ขั้นตอนนี้อาจเกี่ยวข้องกับการสัมภาษณ์บุคลากร การสังเกตสภาพแวดล้อมการทำงาน การตรวจสอบเอกสาร และการรวบรวมหลักฐานทางกายภาพ
- แผนภูมิปัจจัยเชิงสาเหตุ : ขั้นตอนนี้เกี่ยวข้องกับการสร้างไทม์ไลน์ของเหตุการณ์ที่นำไปสู่ปัญหาและการระบุปัจจัยเชิงสาเหตุ ปัจจัยเชิงสาเหตุ คือ สภาวะหรือเหตุการณ์ที่มีส่วนทำให้เกิดปัญหาโดยตรง
- การระบุสาเหตุที่แท้จริง : ทีมงานใช้เทคนิคต่างๆ เพื่อระบุสาเหตุที่แท้จริงของปัจจัยเชิงสาเหตุ วิธีการเหล่านี้บางวิธี ได้แก่ 5 ทำไม (ตั้งคำถามซ้ำๆ ว่า ทำไม เพื่อเจาะลึกถึงสาเหตุที่แท้จริง) แผนภาพสาเหตุและผลกระทบ (หรือเรียกอีกอย่างว่าแผนภาพก้างปลา ซึ่งแสดงภาพสาเหตุที่แท้จริงหลายประการ) การวิเคราะห์แบบต้นไม้ (การแสดงภาพกราฟิกของสาเหตุแบบขนานและแบบลำดับต่างๆ ที่นำไปสู่ปัญหา)
- ข้อเสนอแนะและการดำเนินการแก้ไข : เมื่อระบุสาเหตุที่แท้จริงแล้ว ทีมงานจะพัฒนาการดำเนินการแก้ไขที่แก้ไขสาเหตุที่แท้จริงเหล่านี้ แนวทางแก้ไขควรปฏิบัติได้จริง เป็นไปได้ มีประสิทธิผล และอยู่ภายใต้การควบคุมขององค์กร หลังจากตกลงและอนุมัติแล้ว จะมีการดำเนินการแก้ไขเหล่านี้
- ทบทวน : หลังจากนำแนวทางแก้ไขไปใช้จริงแล้ว จะมีช่วงทบทวนเพื่อประเมินประสิทธิผลของการเปลี่ยนแปลง และให้แน่ใจว่าปัญหาจะไม่เกิดขึ้นอีก ขั้นตอนนี้อาจเกี่ยวข้องกับการทบทวนนโยบาย ขั้นตอน หรือวิธีการฝึกอบรม
ตัวอย่างการใช้งาน RCA
บริษัทผู้ผลิตแห่งหนึ่งเผชิญกับจำนวนผลิตภัณฑ์ที่มีข้อบกพร่องที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในสายการผลิต ซึ่งก่อให้เกิดความเสียหายทางการเงินและชื่อเสียงอย่างมาก
1. การเก็บรวบรวมข้อมูล
เมื่อตรวจสอบแล้วพบว่าข้อบกพร่องเกิดขึ้นในขั้นตอนการผลิตหนึ่งๆ
2. การรวมทีม
ก่อตั้งทีมงานข้ามในสายงานต่างๆ เพื่อทำความเข้าใจประเด็นต่างๆ ที่หลากหลาย
3. การระบุสาเหตุที่แท้จริง
ใช้เทคนิค “5 Whys” เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง และพบว่ามีการใช้วัสดุที่ยังไม่ผ่านการทดสอบจากซัพพลายเออร์รายใหม่
4. การดำเนินการแก้ไข
เปลี่ยนกลับเป็นซัพพลายเออร์รายเดิมและจัดทำการทดสอบและโปรโตคอลการสื่อสารที่เข้มงวดสำหรับการเปลี่ยนแปลงในอนาคต
5. การตรวจสอบ
การตรวจสอบหลังการใช้งานอย่างต่อเนื่องยืนยันการลดข้อบกพร่อง ทำให้มั่นใจได้ว่าปัญหาได้รับการแก้ไขโดยตรงด้วยการดำเนินการแก้ไข
ผลลัพฑ์ที่ได้
RCA ที่มุ่งเน้นนำไปสู่การแก้ไขปัญหาในทันที การปรับปรุงขั้นตอนสำหรับการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ และมาตรการป้องกันสำหรับการควบคุมคุณภาพ การรักษาความปลอดภัยทรัพย์สินทางการเงินของบริษัทและชื่อเสียงของแบรนด์